¿Cómo valorar si una persona con demencia puede tomar decisiones?

Por una tradición que al menos los neurólogos no compartimos, muchas veces son los psiquiatras los que evalúan la competencia en las demencias. Los que más podemos aportar somos los neurólogos porque es nuestra patología.

A los pacientes los conocemos y los llevamos nosotros, y somos los más capacitados para tomar decisiones de estas", explica Luis Carlos Álvaro al hablar de su nuevo estudio.

El artículo, publicado en la revista Neurología, reivindica la importancia de los neurólogos al determinar hasta qué punto ha dañado la demencia la competencia del paciente, que en palabras de Álvaro se trata "de evaluar la capacidad de decisión en cualquier actividad de la vida diaria.

Lo más habitual son decisiones que competen al convivir del paciente: si ingresa o no en una residencia, si toma o no una medicación… Se trata de decidir si su capacidad mental tiene nivel suficiente como para tomar una decisión de este tipo".

Algo que, a juicio de este autor, resulta muy complejo, y para lo que no se ha llegado aún a una estandarización, un acuerdo universal, de las herramientas, aunque haya varias disponibles: "No es fácil, porque las decisiones son múltiples, y los estadios de la demencia también". Álvaro es miembro del Comité de Ética Asistencial del Hospital de Basurto, lo que ha pesado en la motivación de este trabajo.

En cuanto a los estadios, el artículo hace referencia, entre otras cosas, a la denominada tabla de Drane, que define el nivel de capacidad que el neurólogo debe exigir al paciente (no solo en casos de demencia) según el riesgo de la decisión a tomar. Es decir, cuanto más riesgos entrañe la aceptación o rechazo de un procedimiento, mayor debe ser la competencia del paciente, y viceversa.

Por ejemplo, un paciente con meningitis tiene que estar altamente capacitado si pretende rechazar la toma de antibióticos, ya que las consecuencias de tal decisión pueden ser letales. En cambio, a un paciente con demencia no se le exige tal grado de capacidad cuando lo que rechaza es una tomografía craneal, porque lo riesgos de no hacerla son mínimos.

De todas maneras, en relación a este asunto, advierte de ciertas prácticas a mejorar desde el punto de vista de la bioética: como normalmente el paciente no rechaza el tratamiento ni suele haber riesgos elevados en caso de hacerlo, la falta de competencia pasa desapercibida, y en consecuencia hay poca sensibilidad hacia dicha incapacidad.

"La falta de poder de decisión para una actividad específica es muy corriente, pero como en su mayoría no tienen consecuencias porque son por temas menores, no suelen saltar las alarmas. Eso no nos exime de evaluarlas. Deberíamos evaluarlas más, y tener en cuenta que dependen del nivel de decisión que se exija", afirma Álvaro.

Guías de evaluación

Hoy en día los neurólogos tiran principalmente de experiencia para valorar si el paciente entiende la información que se le transmite y las consecuencias derivadas de la decisión que tome. Aunque no hay una estandarización de las herramientas disponibles, "en todo caso siempre son útiles", dice Álvaro. Se trata de diversas baterías de preguntas que van encaminadas a asegurarse de que el paciente entiende la información y las consecuencias de tomar una decisión o de no tomarla, sabe si hay alternativas y sus ventajas e inconvenientes.

Álvaro explica que, en el escenario clínico diario, la entrevista puede ser suficiente para determinar la capacidad, siempre y cuando esté lo suficientemente estructurada como para conocer los aspectos clave, para lo cual son de gran ayuda guías de evaluación.

El investigador enumera en su artículo una serie de guías para la evaluación de la competencia, tales como los criterios de capacidad de Becky White (Universidad de Georgetown, Washington), la guía ACE de la Universidad de Toronto, la MC-CAT de la Universidad de Virginia. Por ejemplo, la guía de White se lleva a cabo en forma de entrevista semiestructurada, en la que se consideran, a diferentes escalas, la capacidad de ser informado (por ejemplo, reconocer la relevancia de los datos transmitidos), las capacidades cognitivas y afectivas (razonar y jerarquizar las alternativas), la toma de decisiones (asumir y mantener la opción escogida) y la revisión crítica del proceso (contar y razonar sobre la opción elegida).